O direito de acesso à saúde e a tratamentos adequados é uma garantia fundamental, mas, na prática, muitos cidadãos enfrentam obstáculos para obter procedimentos, medicamentos ou cirurgias essenciais. Quando um plano de saúde ou o Sistema Único de Saúde (SUS) se recusa a custear um tratamento prescrito, a via judicial se apresenta como o caminho mais eficaz para assegurar esse direito.
Neste guia completo, elaborado pelo escritório Magalhães & Gomes Advogados, especialista em Direito da Saúde, você entenderá o que é uma Ação de Obrigação de Fazer, quando ela é cabível, quais os seus direitos e como funciona o processo. Ao final, disponibilizamos um modelo de petição inicial para servir como referência.
O que diz a legislação
A base legal para a Ação de Obrigação de Fazer está ancorada em princípios e normas constitucionais e infraconstitucionais. O principal deles é o direito à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal, que o define como um direito de todos e dever do Estado. No âmbito dos planos de saúde, a Lei nº 9.656/98 é o principal diploma regulatório, estabelecendo as regras de cobertura e os procedimentos obrigatórios.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) é aplicado de forma subsidiária, protegendo o usuário de planos de saúde como consumidor e garantindo a revisão de cláusulas abusivas e a proteção contra práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
Quando é possível ingressar com a ação
A Ação de Obrigação de Fazer é cabível em diversas situações, como:
- Negativa de cobertura de procedimento: Quando o plano de saúde se recusa a autorizar uma cirurgia, exame ou terapia prescrita pelo médico, seja por não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou por considerá-la experimental.
- Negativa de fornecimento de medicamento: Quando o plano nega o custeio de um medicamento prescrito, especialmente os de alto custo, que não possuem substituto terapêutico no rol obrigatório.
- Recusa do SUS em fornecer tratamento: Quando o paciente necessita de um procedimento, medicamento ou cirurgia que não é disponibilizado pela rede pública, ou quando há demora injustificada no agendamento.
- Tratamento fora do domicílio: Quando o paciente precisa se deslocar para outra cidade ou estado para realizar o tratamento, e o sistema de saúde se recusa a custear o deslocamento e a estadia.
Direitos da parte interessada
Ao ingressar com uma Ação de Obrigação de Fazer, o paciente busca garantir, principalmente, os seguintes direitos:
- Realização do tratamento: O principal objetivo é obrigar o plano de saúde ou o Estado a custear e realizar o procedimento, cirurgia ou fornecimento do medicamento no prazo estipulado.
- Integralidade do tratamento: Garantir que o tratamento seja feito de forma completa, incluindo materiais, honorários médicos, internação e demais custos associados.
- Urgência: Em casos de risco de vida ou de dano irreparável à saúde, é possível solicitar uma tutela de urgência (liminar) para que o tratamento seja iniciado imediatamente, antes da decisão final do processo.
Documentos necessários
Para ingressar com a ação, é fundamental reunir a documentação que comprove a necessidade do tratamento e a negativa da operadora ou do SUS. Os principais documentos são:
- Relatório médico detalhado: Documento que descreve a doença, o tratamento necessário, a justificativa clínica e a indicação do procedimento ou medicamento.
- Prescrição médica: A receita do medicamento ou o pedido do exame/cirurgia.
- Negativa do plano de saúde ou do SUS: Carta, e-mail ou protocolo de atendimento em que a operadora ou o órgão público justifica a recusa.
- Contrato do plano de saúde: Para verificar as cláusulas de cobertura e as obrigações da operadora.
- Documentos pessoais: RG, CPF, comprovante de residência e carteirinha do plano.
- Orçamento do tratamento: Quando possível, um orçamento detalhado do custo do procedimento ou medicamento.
Como funciona o processo
O processo de uma Ação de Obrigação de Fazer segue os trâmites do procedimento comum. De forma resumida, as etapas são:
- Petição Inicial: O advogado elabora a petição, descrevendo os fatos, os fundamentos jurídicos e os pedidos, anexando toda a documentação.
- Análise do Juiz: O juiz analisa o pedido de tutela de urgência. Se deferido, o tratamento deve ser autorizado em um prazo curto (geralmente 48 horas).
- Citação do Réu: O plano de saúde ou o ente público é citado para apresentar sua defesa no prazo legal.
- Instrução Processual: As partes podem apresentar provas e testemunhas. Em muitos casos, o juiz nomeia um perito médico para avaliar a necessidade do tratamento.
- Sentença: O juiz profere a decisão final, que pode confirmar ou não a obrigação de fazer.
- A concessão da tutela de urgência para determinar ao RÉU que autorize e custeie o tratamento com o medicamento [NOME DO MEDICAMENTO], no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária;
- A citação do RÉU para, querendo, apresentar contestação;
- A procedência do pedido para confirmar a tutela de urgência e condenar o RÉU à obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio do tratamento;
- A condenação do RÉU ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
Perguntas frequentes (FAQ)
1. O que é uma Ação de Obrigação de Fazer?
É uma ação judicial utilizada para obrigar alguém (plano de saúde, SUS, empresa) a cumprir uma obrigação de fazer, ou seja, a realizar uma ação específica, como autorizar um tratamento ou fornecer um medicamento.
2. Quanto tempo demora para conseguir uma liminar?
Em casos de urgência, a liminar pode ser concedida em poucos dias, ou até horas, dependendo da complexidade do caso e da análise do juiz.
3. Preciso de um advogado para entrar com a ação?
Sim, é indispensável a presença de um advogado para ingressar com qualquer ação judicial, incluindo a Ação de Obrigação de Fazer.
4. O que fazer se o plano de saúde negar um procedimento?
O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito. Em seguida, procure um advogado especializado para avaliar a viabilidade da ação e orientá-lo sobre os próximos passos.
5. Quais são os prazos para o plano de saúde cumprir a liminar?
O juiz geralmente estipula um prazo, que costuma ser de 48 horas a 15 dias, para que o plano de saúde autorize o tratamento.
6. O que acontece se o plano de saúde não cumprir a decisão judicial?
O descumprimento de uma ordem judicial pode configurar crime de desobediência e gerar multa diária (astreintes) para a operadora.
7. A ação pode ser movida contra o SUS?
Sim, é possível mover uma Ação de Obrigação de Fazer contra o Estado ou o Município para garantir o acesso a tratamentos não fornecidos pela rede pública.
8. Quais são os custos de uma ação judicial?
Os custos incluem as custas processuais e os honorários advocatícios. Em muitos casos, é possível solicitar a gratuidade da justiça, isentando o autor do pagamento das custas.
9. O que é a tutela de urgência?
É uma decisão provisória do juiz que antecipa os efeitos da sentença, permitindo que o tratamento seja iniciado antes do fim do processo, quando há risco de dano irreparável.
10. Quanto tempo demora o processo?
O prazo pode variar de alguns meses a alguns anos, dependendo da complexidade do caso e da necessidade de perícia. No entanto, a liminar pode garantir o tratamento imediato.
11. O que é o rol da ANS?
É a lista de procedimentos e exames que os planos de saúde são obrigados a cobrir. No entanto, a justiça tem entendido que essa lista é exemplificativa, e não taxativa, ou seja, o plano pode ser obrigado a cobrir procedimentos não listados se forem comprovadamente necessários.
12. Posso pedir indenização por danos morais na mesma ação?
Sim, é possível cumular o pedido de obrigação de fazer com o pedido de indenização por danos morais, caso a negativa tenha causado sofrimento, angústia ou agravamento do estado de saúde.
Conclusão
A Ação de Obrigação de Fazer é uma ferramenta jurídica poderosa para assegurar o direito à saúde. Se você ou um familiar está enfrentando a negativa de um tratamento essencial, não hesite em buscar orientação jurídica especializada. O escritório Magalhães & Gomes Advogados possui vasta experiência em Direito da Saúde e está pronto para auxiliá-lo a garantir o seu direito, com agilidade e eficiência.
Modelo de Petição
O documento abaixo é apenas um modelo de referência e deve ser adaptado ao caso concreto, com a orientação de um advogado.
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE [CIDADE/UF]
AUTOR, [nacionalidade], [estado civil], [profissão], portador do CPF nº XXX.XXX.XXX-XX, RG nº XX.XXX.XXX-X, residente e domiciliado na [ENDEREÇO OMITIDO], vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, por intermédio de seu advogado que esta subscreve, com fundamento nos artigos 196 e 5º, XXXV, da Constituição Federal, na Lei nº 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor, propor a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
em face de RÉU, [qualificação completa], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.
I – DOS FATOS
O AUTOR é beneficiário do plano de saúde administrado pelo RÉU, conforme contrato nº [NÚMERO OMITIDO].
Após a realização de exames e consultas médicas, o AUTOR foi diagnosticado com [DOENÇA], conforme relatório médico anexo. O médico assistente prescreveu o tratamento com o medicamento [NOME DO MEDICAMENTO], por ser o único capaz de tratar a enfermidade, conforme prescrição anexa.
O AUTOR, então, solicitou ao RÉU a autorização para o fornecimento do referido medicamento, mas teve seu pedido negado sob a justificativa de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS ou por considerá-lo experimental.
A negativa do RÉU coloca em risco a saúde e a vida do AUTOR, que necessita urgentemente do tratamento para evitar o agravamento de seu quadro clínico.
II – DO DIREITO
O direito à saúde é garantia fundamental prevista no artigo 196 da Constituição Federal, que assegura a todos o acesso a ações e serviços de saúde. A negativa de cobertura por parte do RÉU viola diretamente esse preceito constitucional.
Ademais, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para todos os procedimentos considerados necessários para a manutenção da saúde do beneficiário.
O Código de Defesa do Consumidor, aplicável à relação entre o AUTOR e o RÉU, em seu artigo 51, inciso IV, considera nulas de pleno direito as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, como é o caso da negativa de cobertura de um tratamento essencial.
Nesse sentido, a jurisprudência dos Tribunais Superiores é pacífica ao afirmar que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo a operadora se furtar a custear tratamentos prescritos por médico, ainda que não listados, quando comprovada sua necessidade.
III – DA TUTELA DE URGÊNCIA
Presentes os requisitos da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, requer-se a concessão de medida liminar para determinar ao RÉU que autorize e custeie o tratamento prescrito, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.
A probabilidade do direito está demonstrada pela documentação médica anexa, que comprova a necessidade do tratamento. O perigo de dano é evidente, pois a demora na autorização pode agravar o estado de saúde do AUTOR, causando danos irreparáveis.
IV – DOS PEDIDOS
Diante do exposto, requer:
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente documental e pericial.
Dá-se à causa o valor de R$ [VALOR].
Nestes termos, pede deferimento.
[CIDADE], [DATA OMITIDA].
ADVOGADO
OAB/UF Nº [NÚMERO OMITIDO]
