Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais contra Plano de Saúde – Negativa Indevida de Procedimento Médico Prescrito.

AO DOUTO JUÍZO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE RESENDE/RJ

XXX, brasileiro, solteiro, líder de qualidade, nascido na data de XX/XX/XXXX, filho de XXX e XXX, endereço eletrônico: XXX@XXX.com, tel: XX XXXXX-XXXX, residente e domiciliado à Rua XXX, nº XX, casa, Bairro XXX, Resende – RJ, CEP: XXXXX-XXX, inscrito no CPF sob o n XXX e RG XXX, através de seus advogados que a esta subscrevem, procuração em anexo, com endereço profissional constante no rodapé, vêm propor a presente

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS

em face da XXX, inscrita no CNPJ de nº XXX, com sede na XXX, nº XXX, Centro, Rio de Janeiro/RJ, CEP: XXXXX-XXX, pelos fatos e fundamentos que passa a expor.

DO JUÍZO 100% DIGITAL

A parte autora expressa o desejo pela adoção do juízo 100% digital, onde, caso Vossa Excelência entenda por ser necessário designação de audiência, que essa ocorra de forma virtual, assim como todos os demais atos do processo. Para tanto, informa desde já os meios endereços eletrônicos a seguir:

● do patrono: XXX@XXX.com;
● da parte autora: XXX@XXX.com.

DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA

O autor é pessoa hipossuficiente, não possuindo condições de arcar com custas processuais sem o prejuízo do seu sustento e de sua família, motivo pelo qual faz jus aos benefícios da gratuidade de justiça, nos termos da Lei 1.060/50 com as alterações da Lei 7.510/86 c/c artigo 98 e seguintes do NCPC. Para tanto, junta-se aos autos os três últimos contracheques e declarações do IRPF.

DOS FATOS

XXX é titular de um contrato de plano de saúde com a XXX desde XXXX. Inicialmente, o plano foi contratado por meio da empresa em que trabalhava. Após sua saída, em XXXX, XXX optou por continuar com o contrato por adesão individual, assumindo integralmente os pagamentos, os quais têm sido efetuados regularmente, com valores mensais entre R$ XXX e R$ XXX. Tal histórico comprova a boa-fé contratual e o cumprimento de suas obrigações como consumidor.

No início de julho de XXXX, XXX foi submetido a consulta médica devido ao reganho de peso significativo, já que é paciente bariátrico há quase sete anos. Após avaliação detalhada, foi diagnosticado com grau de obesidade II, sendo prescrito pelo médico um procedimento endoscópico como única alternativa viável e segura para tratar o reganho de peso. A indicação descartou a possibilidade de uma nova cirurgia bariátrica devido ao risco e à inadequação ao quadro clínico do autor.

No mesmo mês, XXX iniciou os trâmites administrativos junto à XXX, apresentando todos os laudos médicos e documentos necessários para a solicitação do procedimento. Durante os meses seguintes, XXX realizou diversos contatos com o plano de saúde, registrando protocolos administrativos em diferentes setores, como central de relacionamento, autorização de exames e ouvidoria. Os protocolos incluem:

● Protocolo de 16/08/XXXX: XXX.
● Protocolo de 26/08/XXXX: XXX.
● Protocolo de 26/09/XXXX: XXX.
● Protocolo de 08/10/XXXX: XXX.
● Protocolo de 10/10/XXXX: XXX.
● Protocolo de 09/12/XXXX: XXX.

Somente em janeiro de XXXX, após mais de seis meses de espera e reiterados contatos, XXX foi informado de que sua solicitação havia sido parcialmente autorizada. A XXX liberou itens como o leito hospitalar, as diárias e o hospital, mas recusou a cobertura do material necessário para a realização do procedimento.

A negativa parcial da XXX demonstra uma conduta abusiva e lesiva, que contraria as normas de proteção ao consumidor, especialmente o Código de Defesa do Consumidor (CDC), e afronta o direito à saúde e à dignidade do autor.

Dessa forma, a presente ação judicial se torna imprescindível para que seja garantido o direito do autor ao tratamento prescrito pelo seu médico, com a cobertura integral pela XXX, além da reparação pelos danos morais sofridos em decorrência do descaso e da omissão da requerida.

DOS FUNDAMENTOS

DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA E DA RESPONSABILIDADE OBJETIVA

De plano, importante destacar o caráter consumerista da relação em análise, vez que as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, na forma dos artigos 2º, caput e 3º, §2, ambos do Código de Defesa do Consumidor.

O art. 6º, inciso VIII do referido diploma legal estipula que a inversão do ônus da prova ocorrerá quando for verossímil a alegação do consumidor ou quando for ele hipossuficiente.

Ambos os requisitos alternativos foram preenchidos, tanto pelas provas constantes nos autos quanto pela evidente relação de hipossuficiência existente entre a parte ré e sua cliente.

Nessa linha, de acordo com o artigo 14 do CDC, tem-se que a responsabilidade da parte ré é objetiva, com base na teoria do risco empresarial, bastando somente a demonstração do dano e do nexo causal entre o comportamento do prestador do serviço e a lesão causada, prescindida a demonstração de culpa.

DO PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

O autor busca, por meio da presente ação, compelir a ré ao cumprimento integral das obrigações contratuais assumidas, notadamente a cobertura do procedimento médico prescrito pelo médico assistente, imprescindível para o tratamento de sua saúde.

O contrato de plano de saúde celebrado entre as partes impõe à ré a obrigação de prestar assistência médica e hospitalar ao autor, mediante o pagamento regular das mensalidades, o que é rigorosamente cumprido pelo autor desde a adesão ao plano. Nesse contexto, a negativa parcial da cobertura do procedimento viola diretamente as cláusulas contratuais, configurando descumprimento de obrigação assumida.

Ressalta-se que a indicação médica, fundamentada em critérios técnicos e científicos, é soberana, não cabendo ao plano de saúde limitar ou questionar a escolha do profissional quanto à melhor abordagem para o caso concreto. A Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) asseguram ao consumidor o direito de acesso integral às coberturas previstas no contrato, sendo abusiva qualquer conduta que comprometa a saúde ou segurança do consumidor (art. 39, V, do CDC).

Ademais, a jurisprudência é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode restringir ou negar tratamentos indicados pelo médico assistente, mesmo que o procedimento ou a via escolhida não estejam expressamente previstos em diretrizes internas do plano. Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO – MÉDICO DE CONFIANÇA DO PACIENTE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – EXISTÊNCIA

Nos contratos em geral, o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais. Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, abalo psicológico e saúde debilitada. (TJ-MG – AC: 10000150719953002)

Nesse tema, Súmula 340 do TJRJ:

Súmula 340. TJRJ. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

No caso dos autos, o procedimento indicado (tratamento endoscópico para reganho de peso) é necessário para tratar quadro de obesidade grau II, já agravado pelo reganho de peso pós-cirurgia bariátrica. Tal recomendação médica reflete o quadro clínico do autor e foi realizada com base na segurança e na eficácia para sua saúde. A recusa parcial da ré compromete não apenas a integridade física do autor, mas também expõe sua vida a riscos desnecessários.

DO DANO MORAL

O autor, XXX, sofreu significativo dano moral em decorrência da conduta abusiva e negligente da ré, XXX. A negativa parcial da cobertura do procedimento médico prescrito, após mais de seis meses de espera e reiterados contatos, gerou intenso sofrimento psicológico, angústia e aflição ao autor, que se vê privado do tratamento necessário para sua saúde.

A demora e a recusa em cobrir integralmente o procedimento endoscópico, indicado como a única alternativa viável e segura para o tratamento do reganho de peso pós-cirurgia bariátrica, configuram uma grave violação aos direitos do consumidor e ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Nessa linha, a própria jurisprudência supramencionada já reconhece o dano extrapatrimonial, cujo trecho específico é destacado abaixo:

[…] Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.

Diante do exposto, requer-se a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ XX.XXX,XX (valor por extenso), considerando a gravidade da conduta, o sofrimento causado ao autor e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

DA TUTELA DE URGÊNCIA

O Autor enfrenta grave risco à sua saúde em decorrência da negativa parcial do plano de saúde XXX em autorizar o procedimento médico indicado pelo médico assistente. Tal negativa, fundamentada de forma abusiva na suposta ausência de respaldo técnico para a realização do procedimento por via endoscópica, compromete a realização do tratamento indispensável ao quadro clínico do Autor.

O art. 300 do Código de Processo Civil (CPC) estabelece que a tutela de urgência será concedida quando estiverem presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Ambos os requisitos estão plenamente demonstrados no caso em questão.

O periculum in mora é evidente, considerando que a demora na realização do tratamento agrava os riscos à saúde do Autor, expondo-o a complicações decorrentes de sua condição clínica, como o agravamento da obesidade e o desenvolvimento de comorbidades associadas.

Diante do exposto, requer-se:

A concessão da tutela de urgência, para que seja determinado à ré, XXX, que autorize imediatamente o procedimento médico prescrito ao Autor, abrangendo a cobertura integral, incluindo o material necessário à sua realização;
A fixação de multa diária em caso de descumprimento da decisão, em valor a ser arbitrado por Vossa Excelência.

DOS PEDIDOS

Diante do exposto, requer-se:

Que todas as intimações, publicações e notificações dos atos processuais e decisões sejam feitas através do advogado XXX, sob pena de nulidade;
A adoção do juízo 100% digital, em que caso o douto juízo entenda por ser necessária designação de audiência, que essa ocorra de forma virtual;
A concessão da gratuidade de justiça;
A inversão do ônus da prova nos termos do art. 6ª, VIII, do CDC;
A concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil;
No mérito, a procedência integral da presente ação, para:
a) Confirmar a tutela de urgência e condenar a Ré à obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio integral do procedimento médico indicado ao Autor;
b) Condenar a Ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ XX.XXX,XX (valor por extenso), pelos prejuízos emocionais e físicos decorrentes da conduta abusiva da Ré.

DAS PROVAS

Sejam-lhe deferidos todos os meios de prova em direito admitidos, em especial juntadas de novos documentos.

DO VALOR DA CAUSA

Termos em que, dando à presente o valor de R$ XX.XXX,XX (valor por extenso).

Nestes termos,
Pede Deferimento.

Resende/RJ, XX de janeiro de XXXX.

XXX
OAB/RJ XXX