Introdução
A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo por planos de saúde é, infelizmente, uma realidade frequente e uma das maiores fontes de conflito entre consumidores e operadoras. Quando um médico prescreve um tratamento essencial e a operadora se recusa a custeá-lo, sob as mais diversas justificativas, o paciente se vê em uma situação de extrema vulnerabilidade, tendo sua saúde e até sua vida colocadas em risco.
Neste artigo, a equipe do escritório Magalhães & Gomes Advogados, especialista em Direito da Saúde, explica de forma clara e detalhada quais são os seus direitos diante da negativa de cobertura de um medicamento de alto custo, o que diz a legislação brasileira sobre o assunto, quando é possível ingressar com uma ação judicial e como funciona todo o processo. O objetivo é fornecer um guia completo e informativo para que você entenda seus direitos e saiba como agir para garanti-los.
O que diz a legislação sobre a cobertura de medicamentos?
A relação entre o beneficiário e o plano de saúde é regulada principalmente pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. A interpretação conjunta dessas normas é fundamental para assegurar a proteção do consumidor.
O Código de Defesa do Consumidor estabelece como direito básico a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados nocivos ou perigosos. Além disso, o CDC prevê que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, e são nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.
A Lei nº 9.656/98 define o rol de procedimentos e eventos em saúde que os planos devem cobrir, o qual é atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É importante destacar que o rol da ANS é uma lista de coberturas mínimas e obrigatórias, e não uma lista exaustiva. Ou seja, a operadora não pode se recusar a cobrir um tratamento apenas porque ele não está expressamente listado no rol, especialmente quando há prescrição médica que comprove a necessidade do tratamento.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que, em situações específicas, o plano de saúde pode ser obrigado a custear tratamentos que não estão no rol, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento e da necessidade do paciente.
Quando é possível ingressar com uma ação contra o plano de saúde?
A ação de obrigação de fazer é cabível quando o plano de saúde se recusa, de forma injustificada, a custear um medicamento, procedimento ou tratamento prescrito pelo médico assistente. Essa negativa pode ocorrer por diversos motivos, como:
- Alegação de que o medicamento não está no rol da ANS;
- Justificativa de que o tratamento é experimental;
- Afirmação de que o medicamento é de uso domiciliar e, por isso, não é coberto;
- Recusa baseada em prazo de carência, quando este não é aplicável ao caso (como em situações de urgência e emergência);
- Negativa por considerar o medicamento de alto custo, sem apresentar alternativa terapêutica.
Para ingressar com a ação, é fundamental que o paciente possua um relatório médico detalhado que comprove a necessidade do medicamento, a ineficácia dos tratamentos anteriores (se houver) e a ausência de alternativa terapêutica no plano. Quanto mais robusta for a documentação médica, maiores serão as chances de sucesso na ação.
Direitos da parte interessada
O beneficiário de plano de saúde que necessita de um medicamento de alto custo tem direitos que devem ser respeitados pela operadora. Entre eles, destacam-se:
- Direito à cobertura do tratamento prescrito pelo seu médico, desde que o medicamento possua registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e haja comprovação de sua necessidade;
- Direito à informação clara e precisa sobre os motivos da negativa de cobertura, que deve ser apresentada por escrito;
- Direito à continuidade do tratamento, não podendo o plano interromper o fornecimento de um medicamento que já vinha sendo custeado sem justificativa plausível;
- Direito à reparação por danos morais caso a negativa cause sofrimento, angústia ou agravamento do estado de saúde;
- Direito à tutela de urgência para que o medicamento seja fornecido imediatamente, antes da decisão final do processo.
Documentos necessários para ingressar com a ação
Para dar entrada em uma ação judicial contra o plano de saúde, é essencial reunir uma série de documentos que comprovem a necessidade do tratamento e a negativa da operadora. A documentação completa é a base para uma ação sólida. Os principais documentos são:
- Relatório médico detalhado, com a prescrição do medicamento, a justificativa clínica para o seu uso, a indicação da dosagem e a duração do tratamento;
- Receituário médico;
- Exames e laudos que comprovem a doença e a necessidade do tratamento;
- Cópia da negativa do plano de saúde, que pode ser uma carta, um e-mail ou um protocolo de atendimento;
- Contrato do plano de saúde e comprovantes de pagamento das mensalidades;
- Documentos pessoais do beneficiário (RG, CPF, comprovante de residência);
- Orçamento do medicamento em farmácia ou distribuidora, para demonstrar o custo do tratamento.
Como funciona o processo judicial?
O processo para obrigar o plano de saúde a custear um medicamento geralmente segue os seguintes passos:
- 1. Tentativa de resolução administrativa: Antes de procurar a Justiça, é recomendável fazer uma reclamação formal junto à operadora e, se necessário, à ANS. Essa etapa pode resolver o problema de forma mais rápida, mas não é obrigatória.
- 2. Ação judicial: Com a documentação em mãos, o advogado ingressa com uma ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, para que o plano seja obrigado a fornecer o medicamento imediatamente.
- 3. Tutela de urgência: O juiz pode conceder a liminar, determinando que o plano de saúde forneça o medicamento em um prazo curto, sob pena de multa diária. Essa é uma etapa crucial, pois garante o tratamento enquanto o processo tramita.
- 4. Citação e contestação: O plano de saúde é citado para apresentar sua defesa, na qual tentará justificar a negativa.
- 5. Fase de instrução: O juiz pode solicitar a produção de provas, como a realização de perícia médica para avaliar a necessidade do tratamento.
- 6. Sentença: Ao final, o juiz proferirá a sentença, que pode confirmar ou negar a tutela de urgência, decidindo se o plano deve ou não custear o medicamento.
Perguntas frequentes (FAQ)
1. O plano de saúde pode negar um medicamento que não está no rol da ANS?
Não. O rol da ANS é uma lista de coberturas mínimas e obrigatórias, mas é considerada exemplificativa pela Justiça. Se o medicamento tem registro na ANVISA e é necessário para o tratamento do paciente, o plano pode ser obrigado a custeá-lo.
2. O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura de um medicamento?
O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito. Em seguida, reúna toda a documentação médica e procure um advogado especializado em Direito da Saúde para avaliar a possibilidade de ingressar com uma ação judicial.
3. Quanto tempo leva para conseguir uma liminar?
Em casos de urgência, a liminar pode ser concedida em poucos dias, ou até em horas, dependendo da complexidade do caso e da análise do juiz.
4. Preciso pagar as custas do processo?
Se você não tiver condições de arcar com as custas processuais, pode solicitar o benefício da justiça gratuita, que isenta o pagamento dessas despesas.
5. O que é a tutela de urgência?
É uma decisão provisória do juiz que antecipa os efeitos da sentença, determinando que o plano de saúde forneça o medicamento imediatamente, antes da conclusão do processo.
6. O plano pode me negar o medicamento por ser de uso domiciliar?
Não. A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar é considerada abusiva pela Justiça, especialmente quando o tratamento é essencial para a manutenção da vida ou da saúde do paciente.
7. Quais são os danos que posso pleitear na ação?
Além da obrigação de fornecer o medicamento, é possível pleitear indenização por danos morais, caso a negativa tenha causado sofrimento, angústia ou agravamento do estado de saúde.
8. Preciso de um advogado para entrar com a ação?
Sim, é fundamental contar com um advogado especializado em Direito da Saúde para orientar sobre a melhor estratégia e conduzir o processo de forma adequada.
9. O que acontece se o plano de saúde não cumprir a liminar?
Se o plano descumprir a ordem judicial, estará sujeito ao pagamento de multa diária (astreintes), que pode ser bastante elevada, além de outras medidas coercitivas.
10. A ação pode ser movida contra o SUS em vez do plano de saúde?
Depende do caso. Se o paciente é beneficiário de plano de saúde, a ação deve ser movida contra a operadora. Se o tratamento é pelo SUS, a ação deve ser movida contra o ente público responsável.
11. O plano pode alegar que o medicamento é experimental?
Não, se o medicamento já possui registro na ANVISA. A alegação de experimentalidade só é válida para medicamentos que ainda não foram aprovados pelo órgão regulador.
12. Quais são os prazos para o plano de saúde fornecer o medicamento após a liminar?
O prazo é determinado pelo juiz na decisão da liminar, geralmente de 24 a 72 horas, dependendo da urgência do caso.
Conclusão
A negativa de cobertura de um medicamento de alto custo é uma violação grave dos direitos do consumidor e pode colocar a vida do paciente em risco. A legislação brasileira e a jurisprudência dos tribunais superiores são claras ao garantir o direito à saúde e à cobertura de tratamentos prescritos por médicos, desde que devidamente comprovada a sua necessidade.
Se você está enfrentando essa situação, não hesite em buscar ajuda especializada. O escritório Magalhães & Gomes Advogados possui vasta experiência em ações contra planos de saúde e está preparado para orientar você em cada etapa do processo, garantindo que seus direitos sejam respeitados e que você receba o tratamento de que necessita com urgência.
Modelo de Petição
O documento abaixo é um modelo de referência e deve ser adaptado ao caso concreto, com a orientação de um advogado especializado.
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE [CIDADE/UF]
AUTOR, [nacionalidade], [estado civil], [profissão], portador do CPF nº XXX.XXX.XXX-XX, residente e domiciliado na [ENDEREÇO OMITIDO], vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, por intermédio de seu advogado que esta subscreve, com fundamento nos artigos 300 e seguintes do Código de Processo Civil, bem como na Lei nº 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor, propor a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
em face de RÉU, [nome da operadora do plano de saúde], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº XX.XXX.XXX/XXXX-XX, com sede na [ENDEREÇO OMITIDO], pelas razões de fato e de direito a seguir expostas.
I – DOS FATOS
O AUTOR é beneficiário do plano de saúde administrado pelo RÉU, na modalidade [coletivo empresarial / individual / familiar], desde [data de início da vigência], conforme contrato anexo.
O AUTOR foi diagnosticado com [nome da doença], conforme laudo médico e exames anexos. Em razão do seu quadro clínico, o médico assistente prescreveu o medicamento [nome do medicamento], na dosagem de [dosagem], para ser utilizado de forma contínua, conforme receituário e relatório médico anexos.
O medicamento prescrito possui registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e é essencial para o tratamento da enfermidade que acomete o AUTOR, não havendo alternativa terapêutica disponível no plano de saúde que seja eficaz para o seu caso.
Ocorre que, ao solicitar a autorização para o fornecimento do medicamento, o RÉU negou a cobertura, sob a alegação de que [motivo da negativa, ex.: o medicamento não consta no rol da ANS / o tratamento é de uso domiciliar / o medicamento é experimental], conforme carta de negativa anexa.
A negativa do RÉU é abusiva e ilegal, pois coloca em risco a saúde e a vida do AUTOR, que necessita do tratamento de forma urgente e contínua.
II – DO DIREITO
II.1 – Da obrigação legal do plano de saúde
A relação entre o AUTOR e o RÉU é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98, que estabelece as normas para os planos e seguros privados de assistência à saúde.
O artigo 35-F da Lei nº 9.656/98 estabelece que, em caso de urgência ou emergência, a operadora é obrigada a garantir a cobertura de todos os procedimentos necessários ao tratamento. Além disso, o rol de procedimentos da ANS é uma lista de coberturas mínimas e obrigatórias, não podendo ser interpretado como taxativo, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.
Nesse sentido, a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico, com registro na ANVISA e sem alternativa terapêutica, configura prática abusiva, nos termos do artigo 39, inciso IX, do Código de Defesa do Consumidor.
II.2 – Da abusividade da negativa
A negativa do RÉU é abusiva, pois fere os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. O plano de saúde não pode se eximir de sua responsabilidade de custear o tratamento necessário à manutenção da vida e da saúde de seus beneficiários.
A jurisprudência é pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento prescrito pelo médico, quando comprovada a sua necessidade e eficácia, ainda que o procedimento ou medicamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
II.3 – Da tutela de urgência
Presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, é imperiosa a concessão da tutela de urgência para que o RÉU seja obrigado a fornecer o medicamento ao AUTOR de forma imediata.
A probabilidade do direito está demonstrada pela documentação médica anexa, que comprova a necessidade do tratamento. O perigo de dano é evidente, pois a demora no fornecimento do medicamento pode agravar o estado de saúde do AUTOR, causando danos irreparáveis.
III – DOS PEDIDOS
Diante do exposto, requer:
- a) A concessão da TUTELA DE URGÊNCIA, inaudita altera pars, para determinar que o RÉU autorize e forneça o medicamento [nome do medicamento], na dosagem e periodicidade prescritas, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ [valor da multa];
- b) A citação do RÉU para, querendo, apresentar contestação no prazo legal;
- c) A confirmação da tutela de urgência, no julgamento do mérito, condenando o RÉU à obrigação de fazer consistente no fornecimento contínuo do medicamento, enquanto durar o tratamento;
- d) A condenação do RÉU ao pagamento de indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado por Vossa Excelência;
- e) A condenação do RÉU ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente documental, testemunhal e pericial.
Dá-se à causa o valor de R$ [valor da causa].
Nestes termos,
Pede deferimento.
[CIDADE], [dia] de [mês] de [ano].
ADVOGADO
OAB/UF nº [número da inscrição]
