Introdução
O direito à saúde é um dos pilares fundamentais da sociedade brasileira, sendo garantido pela Constituição Federal e regulamentado por leis específicas que protegem o consumidor. Quando um plano de saúde se recusa, de forma injustificada, a custear um procedimento, exame ou tratamento prescrito pelo médico, o beneficiário se vê em uma situação de extrema vulnerabilidade e precisa buscar seus direitos na justiça.
Este artigo tem como objetivo esclarecer os principais aspectos legais e práticos sobre a ação de obrigação de fazer para restabelecimento de plano de saúde, um instrumento jurídico essencial para garantir o acesso à saúde quando a operadora falha com suas obrigações contratuais e legais. Abordaremos o que diz a legislação, quando é possível ingressar com a ação, os direitos do consumidor, os documentos necessários e o funcionamento do processo. Ao final, apresentaremos um modelo de petição inicial para servir como referência.
O escritório Magalhães & Gomes Advogados, especialista em Direito da Saúde e do Consumidor, preparou este conteúdo para orientar você sobre como proceder diante de uma negativa de cobertura. Para uma análise detalhada do seu caso, é fundamental buscar a orientação de um advogado especializado.
O que diz a legislação sobre o plano de saúde
A base legal que protege o consumidor de planos de saúde é extensa e robusta. Conhecer os principais dispositivos é o primeiro passo para entender a força dos seus direitos.
- Constituição Federal (Art. 196): Estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, mas também é um direito do cidadão contra qualquer ente que preste serviços de saúde, incluindo as operadoras privadas.
- Lei nº 9.656/98: É a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Ela define as regras de cobertura obrigatória, os procedimentos que não podem ser excluídos e as hipóteses de negativa que são consideradas abusivas.
- Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90): Aplicável de forma subsidiária e complementar, protege o consumidor contra práticas abusivas, garante a informação clara e adequada e a reparação de danos. O Art. 51, por exemplo, declara nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
- Resolução Normativa – RN nº 465/2021 da ANS: Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é a lista de coberturas mínimas obrigatórias que os planos devem oferecer. É importante saber que a justiça já firmou entendimento de que este rol é uma referência básica, não podendo ser usado para negar cobertura de procedimentos não listados, mas que sejam comprovadamente necessários e eficazes para o tratamento do paciente.
Quando é possível ingressar com a ação de obrigação de fazer
A ação de obrigação de fazer é o caminho judicial apropriado quando a operadora de plano de saúde se recusa a cumprir uma obrigação contratual ou legal. As situações mais comuns incluem:
- Negativa de cobertura para procedimentos médicos, cirurgias ou exames que estejam ou não no rol da ANS, mas que sejam comprovadamente necessários para o diagnóstico ou tratamento de uma doença.
- Negativa de cobertura para tratamentos de alta complexidade, como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise ou transplantes.
- Negativa de cobertura para medicamentos prescritos, especialmente os de uso domiciliar (como os da “saúde mental” ou de doenças crônicas) ou os associados a um procedimento (como os de “quimio orais”).
- Cancelamento unilateral do contrato por parte da operadora, sem justa causa, principalmente durante um tratamento médico em andamento.
- Suspensão ou rescisão contratual por falta de pagamento em situações que a lei considera abusivas, como a falta de notificação prévia ou a cobrança de valores indevidos.
- Recusa de reembolso de despesas realizadas em situação de urgência ou emergência fora da rede credenciada.
Direitos da parte interessada (consumidor)
Ao contratar um plano de saúde, o consumidor adquire uma série de direitos que devem ser respeitados pela operadora. Em caso de negativa, os principais direitos são:
- Direito à cobertura integral do procedimento prescrito pelo médico, desde que não seja experimental ou sem comprovação científica de eficácia.
- Direito à informação clara e precisa sobre os motivos da negativa, que devem ser apresentados por escrito e com base em critérios técnicos e legais.
- Direito à continuidade do tratamento, mesmo em caso de atraso no pagamento, se a operadora não notificar o consumidor de forma adequada e prévia.
- Direito à não suspensão ou cancelamento unilateral do contrato durante a vigência de um tratamento de saúde.
- Direito à reparação por danos morais e materiais sofridos em decorrência da negativa abusiva, como o agravamento da doença, o sofrimento psicológico e as despesas extras.
Documentos necessários para a ação
A organização dos documentos é crucial para o sucesso da ação. Quanto mais completo e claro for o conjunto de provas, mais rápida e favorável será a decisão judicial. Os documentos essenciais são:
- Documento de identidade e CPF do beneficiário.
- Contrato do plano de saúde ou a carteirinha do beneficiário.
- Relatório médico detalhado, com a prescrição do procedimento, exame ou tratamento, incluindo o CID (Código Internacional de Doenças) e a justificativa clínica da necessidade.
- Orçamento ou guia de autorização do procedimento emitido pelo hospital, clínica ou profissional de saúde.
- Carta de negativa da operadora do plano de saúde, com o número do protocolo e a justificativa apresentada.
- Comprovante de pagamento das mensalidades para demonstrar a adimplência do contrato.
- Notificação extrajudicial, se houver, enviada à operadora solicitando a autorização do procedimento.
Como funciona o processo judicial
O processo de uma ação de obrigação de fazer contra um plano de saúde, geralmente, segue os seguintes passos:
- Análise do caso e reunião de documentos: O advogado avaliará a situação, a probabilidade de sucesso e reunirá toda a documentação necessária.
- Distribuição da ação: A petição inicial é protocolada no fórum da comarca do consumidor.
- Pedido de Tutela de Urgência (Liminar): Na petição, o advogado solicitará ao juiz uma decisão imediata (liminar) para que o plano de saúde autorize o procedimento, sem aguardar o fim do processo, com base no risco de dano à saúde do paciente.
- Citação da operadora: A operadora é notificada para apresentar sua defesa no prazo legal.
- Fase de instrução: Se necessário, o juiz poderá solicitar a produção de provas, como a realização de uma perícia médica para avaliar a necessidade do procedimento.
- Sentença: O juiz proferirá a decisão final, determinando ou não a obrigação de fazer e, se for o caso, o pagamento de indenização por danos morais e materiais.
Perguntas frequentes (FAQ)
Separamos as dúvidas mais comuns sobre o tema para auxiliar na sua compreensão:
- O que é uma ação de obrigação de fazer? É uma ação judicial para obrigar alguém a cumprir uma obrigação de fazer, ou seja, uma ação para forçar o plano de saúde a autorizar e custear um procedimento que foi negado.
- O plano de saúde pode negar um procedimento que não está no rol da ANS? Não. A justiça entende que o rol da ANS é uma cobertura mínima e exemplificativa. Se o procedimento for comprovadamente necessário e eficaz para o tratamento, a negativa é considerada abusiva.
- Quanto tempo demora uma liminar? Em casos de urgência, a liminar pode ser concedida em poucos dias, ou até horas, após a distribuição da ação.
- Preciso de um advogado para entrar com a ação? Sim, é indispensável. Apenas em causas de até 20 salários mínimos, o consumidor pode ingressar com a ação no Juizado Especial Cível sem advogado, mas a complexidade das questões de saúde recomenda a contratação de um profissional especializado.
- O que são danos morais nesse contexto? É a indenização devida pelo sofrimento, angústia e abalo psicológico causados pela negativa abusiva do plano de saúde.
- Posso pedir o reembolso se eu pagar o procedimento por conta própria? Sim, é possível pedir o reembolso dos valores pagos, além de danos morais, caso a negativa seja considerada ilegal.
- O que fazer se o plano cancelar meu contrato durante um tratamento? O cancelamento unilateral durante um tratamento é abusivo. Você deve procurar um advogado imediatamente para ingressar com uma ação e garantir a continuidade do seu tratamento.
- O que é a notificação extrajudicial? É uma carta formal enviada à operadora antes da ação judicial, dando a ela a oportunidade de resolver o problema administrativamente. Embora não seja obrigatória, é uma boa prática para demonstrar a tentativa de solução amigável.
- Quais os custos de uma ação judicial? Se você não tiver condições de pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, pode solicitar a Justiça Gratuita. Além disso, em caso de condenação, a operadora pagará os honorários do seu advogado.
- O que é a tutela de urgência (liminar)? É uma decisão provisória do juiz, concedida antes da sentença final, para garantir um direito que corre risco de não ser realizado. No caso, é a ordem para o plano autorizar o procedimento imediatamente.
- O plano pode me negar atendimento por eu estar com mensalidade atrasada? A lei permite a suspensão do atendimento após 60 dias de atraso, mas a operadora deve notificar o consumidor de forma prévia e individualizada. Se não houver notificação, a suspensão é abusiva.
- Qual o prazo para o plano de saúde responder a uma solicitação de autorização? A ANS estabelece prazos máximos que variam conforme a complexidade do procedimento. Para consultas, exames e procedimentos de baixa complexidade, o prazo é de até 48 horas. Para os de alta complexidade, o prazo pode ser maior.
Conclusão
A negativa de cobertura por parte de um plano de saúde é uma prática que fere diretamente o direito à saúde e a dignidade do consumidor. A legislação brasileira é clara ao proteger o beneficiário, e o Poder Judiciário tem se mostrado um forte aliado na garantia desses direitos.
Diante de uma negativa, é fundamental agir com rapidez e buscar a orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde. A ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, é o instrumento mais eficaz para assegurar o acesso ao tratamento necessário, muitas vezes em caráter de emergência.
O escritório Magalhães & Gomes Advogados possui vasta experiência na defesa dos direitos de consumidores de planos de saúde e está à disposição para analisar o seu caso e buscar a solução mais adequada, garantindo que você receba o tratamento que o seu médico prescreveu e que a lei garante.
Modelo de Petição
O documento abaixo é um modelo de referência e deve ser adaptado ao caso concreto, com a inclusão dos dados corretos e a análise da situação específica. A consulta a um advogado é indispensável.
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE [CIDADE/UF]
AUTOR, [nacionalidade], [estado civil], [profissão], portador do CPF nº XXX.XXX.XXX-XX, RG nº XX.XXX.XXX-X, residente e domiciliado na [ENDEREÇO OMITIDO], CEP [CEP], por seu advogado que esta subscreve, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
em face de RÉU, [nome da operadora do plano de saúde], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº [CNPJ], com sede na [ENDEREÇO OMITIDO], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.
I – DOS FATOS
O AUTOR é beneficiário do plano de saúde administrado pelo RÉU, conforme contrato nº [NÚMERO DO CONTRATO], encontrando-se adimplente com todas as mensalidades, como comprovam os recibos em anexo.
O AUTOR foi diagnosticado com [DOENÇA/TRANSTORNO], conforme relatório médico e exames anexos. Em razão do diagnóstico, o médico assistente prescreveu o seguinte tratamento: [DESCREVER O TRATAMENTO, PROCEDIMENTO OU EXAME], por ser o mais adequado e eficaz para o seu caso.
O AUTOR solicitou ao RÉU a autorização para a realização do referido procedimento, conforme protocolo nº [NÚMERO DO PROTOCOLO]. Contudo, o RÉU negou a cobertura, sob a justificativa de [TRANSCREVER A JUSTIFICATIVA DA NEGATIVA], conforme carta de negativa anexa.
A negativa é abusiva e ilegal, pois o procedimento prescrito é necessário para a preservação da saúde e da vida do AUTOR, e a recusa da operadora coloca em risco iminente o seu bem-estar.
II – DO DIREITO
II.1 – Da Obrigação de Fazer e da Tutela de Urgência
A presente ação tem como objetivo compelir o RÉU a autorizar e custear o procedimento [PROCEDIMENTO], conforme prescrição médica. A obrigação de fazer decorre do contrato firmado entre as partes e da legislação vigente.
Os requisitos para a concessão da tutela de urgência estão preenchidos, conforme dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil. A probabilidade do direito resta evidenciada pela documentação médica anexa, que comprova a necessidade do tratamento. O perigo de dano é iminente, pois a demora na autorização pode agravar o quadro clínico do AUTOR, causando danos irreparáveis à sua saúde.
II.2 – Da Ilegalidade da Negativa de Cobertura
A negativa de cobertura fere os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, ambos garantidos pela Constituição Federal em seu artigo 196.
O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) em seu artigo 51, inciso IV, declara nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade. A negativa de um procedimento comprovadamente necessário se enquadra nessa hipótese.
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para todos os procedimentos considerados necessários para o diagnóstico e tratamento de doenças, conforme a prescrição médica.
Ademais, o Rol de Procedimentos da ANS é uma lista de cobertura mínima, não podendo ser interpretado como um rol taxativo que limita os direitos do consumidor. A jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que a operadora não pode negar cobertura a procedimento não previsto no rol, desde que haja comprovação de sua necessidade e eficácia.
II.3 – Da Responsabilidade Civil da Operadora
A negativa abusiva de cobertura gera o dever de indenizar. A operadora, ao recusar o procedimento, age com negligência e desrespeito ao consumidor, causando-lhe danos morais, que são presumíveis em situações de tamanha gravidade, e materiais, caso o AUTOR tenha que arcar com os custos do tratamento.
III – DOS PEDIDOS
Diante do exposto, requer:
- A concessão de TUTELA DE URGÊNCIA, inaudita altera pars, para determinar que o RÉU autorize e custeie, no prazo de 24 horas, a realização do procedimento [PROCEDIMENTO], sob pena de multa diária a ser arbitrada por este Juízo;
- A citação do RÉU para, querendo, apresentar contestação;
- A confirmação da tutela antecipada, julgando-se procedente o pedido para condenar o RÉU na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral do procedimento [PROCEDIMENTO];
- A condenação do RÉU ao pagamento de indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado por este Juízo;
- A condenação do RÉU ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios;
- A concessão dos benefícios da Justiça Gratuita, nos termos da Lei nº 1.060/50 e art. 98 do CPC, caso o AUTOR não possa arcar com as despesas processuais.
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente documental e pericial.
Dá-se à causa o valor de R$ [VALOR DA CAUSA].
Nestes termos,
Pede deferimento.
[CIDADE], [DIA] de [MÊS] de [ANO].
ADVOGADO
OAB/UF nº [NÚMERO DA OAB]
