Introdução
O direito à saúde é um dos pilares fundamentais da dignidade humana, sendo garantido pela Constituição Federal de 1988. Quando um plano de saúde se recusa a custear um procedimento, exame ou tratamento prescrito pelo médico, o beneficiário pode se sentir desamparado e sem saber quais caminhos seguir. Nesse cenário, a Ação de Obrigação de Fazer surge como o instrumento jurídico mais eficaz para assegurar a cobertura negada, compelindo a operadora a cumprir com as obrigações contratuais e legais.
Este artigo, elaborado pelo escritório Magalhães & Gomes Advogados, especialista em Direito à Saúde, tem como objetivo esclarecer os principais aspectos dessa ação, desde a base legal até o passo a passo do processo, oferecendo um guia completo e um modelo de petição para quem precisa recorrer ao Judiciário.
O que diz a legislação sobre a negativa de cobertura?
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma das principais causas de litígio no Brasil. A legislação que rege essa matéria é extensa e protege o consumidor em diversas situações. Os principais dispositivos legais são:
- Constituição Federal (Art. 196): Estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado, mas também se aplica às operadoras de planos de saúde, que atuam em complemento ao sistema público.
- Lei nº 9.656/98: É a lei que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. Ela define o rol de procedimentos e eventos que os planos são obrigados a cobrir, além de proibir práticas abusivas, como a negativa de cobertura para doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
- Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90): Aplicável de forma subsidiária, garante a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas e práticas que coloquem o contratante em desvantagem exagerada. A negativa de cobertura pode ser considerada uma prática abusiva, especialmente quando o procedimento é essencial para a saúde do paciente.
- Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS: Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é a lista mínima de coberturas obrigatórias. É importante destacar que, conforme decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol é exemplificativo, ou seja, o plano não pode negar cobertura para procedimentos que não estão na lista, desde que comprovada a sua eficácia e necessidade.
Quando é possível ingressar com a ação?
A ação de obrigação de fazer é cabível em diversas situações de negativa de cobertura, tais como:
- Negativa de autorização para cirurgias, inclusive as de caráter estético com finalidade reparadora ou funcional.
- Recusa no custeio de exames de alta complexidade, como ressonância magnética, tomografia, PET-SCAN, entre outros.
- Não autorização de tratamentos como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, fisioterapia, psicoterapia, entre outros.
- Negativa de fornecimento de medicamentos prescritos, especialmente os de alto custo, como os biológicos e imunobiológicos.
- Recusa de internação, inclusive em UTI (Unidade de Terapia Intensiva), ou a transferência para outro hospital.
- Limitação de tempo de internação ou de número de sessões de tratamento.
Direitos da parte interessada
Ao ingressar com uma ação de obrigação de fazer, o beneficiário busca garantir os seguintes direitos:
- Realização do procedimento: O principal objetivo é que o plano de saúde seja obrigado a autorizar e custear o tratamento, exame ou cirurgia negados.
- Tratamento integral e contínuo: Garantia de que o tratamento seja realizado de forma completa, sem interrupções ou limitações abusivas.
- Ressarcimento de despesas: Caso o beneficiário tenha arcado com os custos do procedimento, pode pleitear o reembolso dos valores pagos, com correção monetária e juros.
- Indenização por danos morais: A negativa de cobertura, especialmente quando coloca a vida ou a saúde do paciente em risco, gera dano moral indenizável, pois causa sofrimento, angústia e frustração.
- Antecipação de tutela (liminar): Em situações de urgência, é possível solicitar ao juiz que determine a imediata realização do procedimento, antes da decisão final do processo, para evitar dano irreparável à saúde do paciente.
Documentos necessários
Para ingressar com a ação, é fundamental reunir uma série de documentos que comprovem a necessidade do procedimento e a negativa do plano. A lista inclui:
- Documentos pessoais: RG, CPF e comprovante de residência do beneficiário.
- Contrato do plano de saúde e comprovantes de pagamento das mensalidades.
- Carteirinha do plano de saúde.
- Relatório médico detalhado, com a prescrição do procedimento, exame ou tratamento, indicando a CID (Classificação Internacional de Doenças) e a justificativa da necessidade.
- Pedido de autorização do plano de saúde e a respectiva negativa por escrito, se houver.
- Orçamentos e propostas de tratamento de hospitais, clínicas ou profissionais de saúde.
- Laudos de exames que comprovem a condição clínica do paciente.
- Notificação extrajudicial enviada ao plano de saúde, se houver.
Como funciona o processo?
O processo de uma ação de obrigação de fazer segue os trâmites do Código de Processo Civil. De forma resumida, as etapas são:
- Petição inicial: O advogado elabora a petição, narrando os fatos, os fundamentos jurídicos e os pedidos, anexando todos os documentos.
- Liminar (Antecipação de Tutela): Em casos de urgência, o juiz pode decidir de imediato, obrigando o plano a autorizar o procedimento em um prazo curto, sob pena de multa diária.
- Citação do plano de saúde: A operadora é notificada para apresentar sua defesa (contestação).
- Fase de instrução: Podem ser produzidas provas, como a realização de perícia médica para avaliar a necessidade do procedimento.
- Sentença: O juiz profere a decisão final, julgando procedente ou improcedente o pedido.
- Recursos: Cabe recurso da sentença para os Tribunais de Justiça e, em casos específicos, para o STJ.
Perguntas frequentes (FAQ)
1. O que é uma ação de obrigação de fazer?
É uma ação judicial para obrigar alguém a cumprir uma obrigação, no caso, o plano de saúde a autorizar e custear um procedimento negado.
2. Quanto tempo demora uma ação de obrigação de fazer?
O prazo varia muito, mas a liminar pode ser concedida em poucos dias. A sentença pode levar de 6 meses a 2 anos, dependendo da complexidade e da vara.
3. Preciso de advogado para entrar com essa ação?
Sim, é indispensável a presença de um advogado para ingressar com a ação, conforme o Código de Processo Civil.
4. O que é o rol da ANS?
É a lista de procedimentos mínimos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. O STJ decidiu que essa lista é exemplificativa, ou seja, não pode ser usada para negar procedimentos não listados, se comprovada sua necessidade.
5. O plano pode negar um procedimento prescrito pelo meu médico?
Não, a negativa é considerada abusiva quando o procedimento é necessário para a saúde do paciente, mesmo que não esteja no rol da ANS.
6. O que é a antecipação de tutela (liminar)?
É uma decisão provisória do juiz, concedida antes do final do processo, para garantir a realização imediata do procedimento em casos de urgência.
7. Posso pedir indenização por danos morais?
Sim, a negativa de cobertura que causa sofrimento e coloca a saúde em risco gera direito à indenização por danos morais.
8. O que fazer se o plano negar a cobertura?
Primeiro, reúna todos os documentos e envie uma notificação extrajudicial ao plano. Se a negativa persistir, procure um advogado para ingressar com a ação.
9. Quais são os custos do processo?
Os custos incluem as custas processuais e os honorários advocatícios. Muitos advogados atuam com honorários de êxito, ou seja, só recebem se a ação for vencedora.
10. O plano de saúde pode me excluir por entrar com uma ação?
Não, é proibida a exclusão do beneficiário por ter ingressado com ação judicial contra a operadora.
11. A ação pode ser movida contra o médico ou hospital?
Não, a ação deve ser movida contra a operadora do plano de saúde, que é a responsável pela negativa de cobertura.
12. O que é a perícia médica no processo?
É uma prova técnica em que um médico perito nomeado pelo juiz avalia a necessidade do procedimento, auxiliando o magistrado na decisão.
Conclusão
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma prática ilegal e abusiva que atenta contra o direito fundamental à saúde. A Ação de Obrigação de Fazer é o instrumento jurídico adequado para reverter essa situação, garantindo ao beneficiário o acesso ao tratamento necessário e, em muitos casos, a uma indenização pelos danos sofridos.
É fundamental contar com o apoio de um advogado especializado em Direito à Saúde, como os profissionais do escritório Magalhães & Gomes Advogados, que possuem experiência e conhecimento para conduzir o caso com a agilidade e a técnica necessárias, buscando a tutela de urgência quando a vida do paciente estiver em risco.
Modelo de Petição
O documento abaixo é apenas um modelo de referência e deve ser adaptado ao caso concreto, com a orientação de um advogado.
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE [CIDADE/UF]
URGENTE – TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA
AUTOR, [nacionalidade], [estado civil], [profissão], portador do CPF sob o nº XXX.XXX.XXX-XX, RG nº XX.XXX.XXX-X, residente e domiciliado na [ENDEREÇO OMITIDO], vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, por intermédio de seu advogado que esta subscreve, com fundamento nos artigos 300 e seguintes do Código de Processo Civil, ajuizar a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA
em face de RÉU, operadora de plano de saúde, inscrita no CNPJ sob o nº XX.XXX.XXX/XXXX-XX, com sede na [ENDEREÇO OMITIDO], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.
I – DOS FATOS
O AUTOR é beneficiário do plano de saúde administrado pelo RÉU, na modalidade [modalidade do plano], desde [data de início], cumprindo regularmente com todas as obrigações contratuais, incluindo o pagamento das mensalidades.
Ocorre que, em [data], o AUTOR foi diagnosticado com [doença/condição], conforme laudo médico anexo, sendo-lhe prescrito pelo médico assistente o seguinte tratamento: [descrever o tratamento, exame ou cirurgia].
Diante da necessidade do procedimento, o AUTOR solicitou ao RÉU a devida autorização, apresentando toda a documentação médica necessária. Contudo, o RÉU negou a cobertura, sob a alegação de [motivo da negativa, se houver], conforme comunicação anexa.
A negativa é abusiva e ilegal, pois o procedimento é essencial para a saúde e a qualidade de vida do AUTOR, sendo a recusa uma violação clara dos direitos do consumidor e da legislação vigente.
II – DO DIREITO
II.1 – Da obrigação de cobertura e da abusividade da negativa
A relação entre o AUTOR e o RÉU é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e pela Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde. A negativa de cobertura para procedimento prescrito por médico é prática abusiva, conforme o art. 51, IV e X, do CDC, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e é incompatível com a boa-fé e a equidade.
O art. 196 da Constituição Federal garante a saúde como direito de todos, sendo dever do Estado e, no caso, das operadoras de planos de saúde, que atuam em complemento ao sistema público, assegurar o acesso aos tratamentos necessários.
Ademais, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo a operadora se eximir de custear procedimento não listado, desde que comprovada a sua necessidade e eficácia.
II.2 – Da tutela de urgência
O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No presente caso, a probabilidade do direito está demonstrada pela documentação médica que comprova a necessidade do procedimento, e o perigo de dano é evidente, pois a demora na realização do tratamento pode agravar o estado de saúde do AUTOR, causando danos irreparáveis.
III – DOS PEDIDOS
Diante do exposto, requer:
- a) A concessão de TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, inaudita altera pars, para determinar que o RÉU autorize e custeie, no prazo de [prazo], o procedimento [descrever o procedimento], sob pena de multa diária de R$ [valor];
- b) A citação do RÉU para, querendo, apresentar contestação;
- c) A procedência do pedido para confirmar a tutela antecipada e condenar o RÉU a autorizar e custear o procedimento, de forma definitiva;
- d) A condenação do RÉU ao pagamento de indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado por Vossa Excelência;
- e) A condenação do RÉU ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente documental e pericial.
Dá-se à causa o valor de R$ [valor da causa].
Nestes termos,
Pede deferimento.
[CIDADE/UF], [data].
ADVOGADO
OAB/UF nº [número]
