O direito de acesso à saúde é uma garantia fundamental prevista na Constituição Federal, e a negativa de cobertura por parte de planos de saúde é, infelizmente, uma realidade que atinge milhares de consumidores. Quando o plano se recusa a custear um procedimento, exame ou tratamento prescrito, o segurado não pode ser deixado à própria sorte. É nesse cenário que a Ação de Obrigação de Fazer se apresenta como o instrumento jurídico adequado para assegurar a efetivação desse direito.
Neste artigo, o escritório Magalhães & Gomes Advogados, especialista em Direito à Saúde e Direito do Consumidor, apresenta um guia completo sobre a Ação de Obrigação de Fazer, esclarecendo seus fundamentos legais, os direitos do paciente, os documentos necessários e o passo a passo do processo. Ao final, disponibilizamos um modelo de petição inicial para que você compreenda a estrutura prática dessa ação.
O que diz a legislação sobre a negativa de cobertura?
A base legal para a Ação de Obrigação de Fazer contra um plano de saúde é sólida e se sustenta em três pilares principais:
- Constituição Federal (Art. 196): Estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantindo o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
- Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90): Em seu Art. 14, consagra a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, como o plano de saúde, pela reparação de danos causados por defeitos na prestação do serviço. A negativa abusiva de cobertura é um exemplo claro de falha na prestação.
- Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98): Regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, definindo a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos e tratamentos listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de vedar práticas abusivas.
Quando é possível ingressar com a ação?
A Ação de Obrigação de Fazer é cabível em diversas situações de negativa, tais como:
- Negativa de cobertura para exames: Recusa injustificada para a realização de exames de alta complexidade, como ressonância magnética, tomografia ou PET-SCAN.
- Negativa de cobertura para cirurgias: Recusa para procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico, inclusive os de caráter estético com finalidade reparadora ou funcional.
- Negativa de cobertura para tratamentos: Recusa para tratamentos como quimioterapia, radioterapia, fisioterapia, psicoterapia ou home care.
- Negativa de cobertura para medicamentos: Recusa para o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar prescritos, especialmente os de alto custo, como os biológicos.
- Negativa por prazo de carência: Aplicação abusiva de prazo de carência em situações de urgência e emergência.
- Negativa por doença preexistente: Recusa de cobertura alegando doença preexistente sem a devida comprovação ou de forma abusiva.
Direitos da parte interessada
Ao ingressar com uma Ação de Obrigação de Fazer, o paciente busca garantir os seguintes direitos:
- Realização do procedimento: A condenação do plano de saúde a autorizar e custear integralmente o exame, cirurgia ou tratamento negado.
- Fornecimento de medicamento: A condenação do plano a fornecer o medicamento prescrito, na dosagem e pelo período indicado pelo médico.
- Tratamento multidisciplinar: A garantia de cobertura para terapias complementares, como fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, quando prescritas.
- Indenização por danos morais: O direito de ser indenizado pelos transtornos, angústia e sofrimento causados pela negativa abusiva do plano de saúde.
- Tutela de urgência: A possibilidade de obter uma decisão liminar que obrigue o plano a custear o tratamento imediatamente, antes da sentença final, quando houver risco à vida ou à saúde do paciente.
Documentos necessários
Para instruir a petição inicial, é fundamental reunir a documentação que comprove o direito do autor. Os principais documentos são:
- Documentos pessoais: Cópia do RG, CPF e comprovante de residência do paciente.
- Contrato do plano de saúde: Cópia do contrato ou do cartão do plano, para identificar o tipo de cobertura contratada.
- Relatório médico: Relatório detalhado do médico assistente, com a prescrição do procedimento, exame ou tratamento, a justificativa clínica e o código da Classificação Internacional de Doenças (CID).
- Pedido médico: O formulário de solicitação do procedimento, devidamente preenchido e assinado pelo médico.
- Negativa do plano: Cópia da carta de negativa do plano de saúde, se houver, ou qualquer outro documento que comprove a recusa.
- Orçamento do tratamento: Orçamento detalhado do custo do procedimento, caso o tratamento seja particular.
- Comprovantes de pagamento: Cópias dos boletos ou comprovantes de pagamento das mensalidades do plano, para demonstrar a regularidade do contrato.
Como funciona o processo?
O processo de uma Ação de Obrigação de Fazer segue os trâmites do rito comum ordinário, conforme o Código de Processo Civil. O passo a passo é o seguinte:
- Distribuição da ação: A petição inicial é protocolada no fórum da comarca do domicílio do autor, com a documentação anexada.
- Análise da tutela de urgência: O juiz analisa o pedido de liminar, que pode ser concedido em até 24 horas, obrigando o plano a custear o tratamento imediatamente.
- Citação do plano de saúde: O plano de saúde é citado para apresentar sua defesa no prazo legal.
- Fase de instrução: O juiz pode determinar a realização de perícia médica para avaliar a necessidade do tratamento, além de ouvir as partes e testemunhas.
- Sentença: Ao final, o juiz profere a sentença, julgando procedente ou improcedente o pedido.
- Recursos: Da sentença, cabe recurso de apelação para o Tribunal de Justiça.
Perguntas frequentes (FAQ)
1. O que é uma Ação de Obrigação de Fazer?
É uma ação judicial que tem como objetivo obrigar o réu (plano de saúde) a cumprir uma obrigação de fazer, ou seja, a autorizar e custear um procedimento, exame ou tratamento negado.
2. Quanto tempo demora para conseguir uma liminar?
Em casos de urgência, a liminar pode ser concedida em até 24 horas após a distribuição da ação, desde que os documentos comprovem o risco à saúde do paciente.
3. Preciso de advogado para entrar com a ação?
Sim, é imprescindível a contratação de um advogado especializado em Direito à Saúde para ingressar com a ação, pois a petição inicial exige fundamentação jurídica adequada.
4. O que fazer se o plano negar a cobertura?
O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito. Em seguida, reúna toda a documentação médica e procure um advogado para avaliar a possibilidade de ingressar com a ação.
5. Quais são os prazos para o plano de saúde autorizar o procedimento?
Em casos de urgência, o prazo é de até 24 horas. Em casos de eletividade, o prazo é de até 10 dias, conforme a Lei dos Planos de Saúde.
6. O plano de saúde pode negar um tratamento que não está no rol da ANS?
Não. O rol da ANS é uma lista de coberturas mínimas, e o plano não pode negar um tratamento prescrito pelo médico, mesmo que não esteja no rol, se houver comprovação de sua eficácia.
7. Quais são os danos morais que posso pedir?
O valor da indenização por danos morais varia de caso a caso, mas leva em consideração a gravidade da negativa, o sofrimento causado e a capacidade financeira do plano de saúde.
8. O que é a tutela de urgência?
É uma decisão liminar que antecipa os efeitos da sentença, obrigando o plano a custear o tratamento imediatamente, quando há risco de dano irreparável à saúde do paciente.
9. Posso pedir o reembolso do tratamento que paguei particular?
Sim, é possível pedir o reembolso dos valores pagos pelo tratamento, caso o plano tenha negado a cobertura de forma abusiva.
10. O que acontece se o plano não cumprir a liminar?
Se o plano não cumprir a liminar, estará sujeito a multa diária (astreintes) e poderá responder por crime de desobediência.
11. Quanto custa o processo?
Os custos do processo incluem as custas judiciais e os honorários advocatícios. Muitos advogados atuam com honorários de êxito, ou seja, só recebem se o cliente ganhar a ação.
12. A ação pode ser movida contra o médico que prescreveu o tratamento?
Não. A ação deve ser movida contra o plano de saúde, que é o responsável pela negativa de cobertura.
13. Preciso de um laudo pericial para comprovar a necessidade do tratamento?
O laudo pericial pode ser solicitado pelo juiz, mas o relatório médico detalhado é, na maioria dos casos, suficiente para comprovar a necessidade do tratamento.
14. Qual o prazo para entrar com a ação?
O prazo prescricional para cobrança de obrigações contratuais é de 10 anos, mas é recomendável ingressar com a ação o quanto antes, para evitar o agravamento do quadro de saúde.
15. O que é a ANS e qual o seu papel?
A ANS é a Agência Nacional de Saúde Suplementar, responsável por regular e fiscalizar os planos de saúde. Ela define o rol de coberturas mínimas e as regras de funcionamento do setor.
Conclusão
A Ação de Obrigação de Fazer é um instrumento jurídico essencial para a defesa do direito à saúde do consumidor. Quando o plano de saúde age de forma abusiva, negando cobertura para um tratamento prescrito, o judiciário é o caminho para garantir a efetivação desse direito. Com a documentação correta e o apoio de um advogado especializado, é possível obter uma decisão favorável em tempo hábil, assegurando o acesso ao tratamento necessário.
O escritório Magalhães & Gomes Advogados possui vasta experiência em ações contra planos de saúde e está à disposição para orientar e representar pacientes que estejam enfrentando negativas de cobertura. Não hesite em buscar ajuda profissional para proteger seus direitos.
Modelo de Petição
O documento abaixo é um modelo de referência e deve ser adaptado ao caso concreto, com a inclusão dos dados corretos e a análise da situação específica. Recomenda-se a consulta a um advogado para a elaboração da petição adequada.
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE [CIDADE/UF]
URGENTE – TUTELA DE URGÊNCIA
AUTOR, já qualificado nos autos em epígrafe, por seu advogado que esta subscreve, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, com fundamento nos artigos 300 e seguintes do Código de Processo Civil, e nos artigos 186, 927 e 1.078 do Código Civil, bem como no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, propor a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
em face de RÉU, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº [CNPJ], com sede na [ENDEREÇO OMITIDO], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.
I – DOS FATOS
O AUTOR é beneficiário do plano de saúde administrado pelo RÉU, na modalidade [modalidade do plano], desde [data de início da vigência], cumprindo regularmente com todas as obrigações contratuais, incluindo o pagamento das mensalidades.
O AUTOR foi diagnosticado com [doença], conforme relatório médico anexo, necessitando, com urgência, da realização do procedimento [procedimento], conforme prescrição médica.
O médico assistente do AUTOR, Dr. [MÉDICO], em relatório detalhado, atestou a necessidade do tratamento, indicando o código da CID [CID] e a justificativa clínica para a sua realização.
O AUTOR solicitou ao RÉU a autorização para a realização do procedimento, apresentando toda a documentação médica necessária. Contudo, o RÉU negou a cobertura, sob a alegação de [motivo da negativa], conforme carta de negativa anexa.
A negativa do RÉU é abusiva e ilegal, pois o procedimento prescrito é essencial para a saúde e o bem-estar do AUTOR, e a recusa configura uma violação clara dos direitos do consumidor.
II – DO DIREITO
II.1 – Da Obrigação de Fazer e da Tutela de Urgência
A presente ação tem como objetivo compelir o RÉU a autorizar e custear o procedimento [procedimento], conforme prescrição médica. A obrigação de fazer é clara e decorre do contrato de plano de saúde firmado entre as partes.
A tutela de urgência é medida que se impõe, pois o AUTOR corre risco de dano irreparável à sua saúde, caso o tratamento não seja realizado com a devida celeridade. O periculum in mora está demonstrado pelo relatório médico, que atesta a urgência do procedimento. O fumus boni iuris está evidenciado pela negativa abusiva do RÉU, que viola os direitos do consumidor.
II.2 – Da Violação do Código de Defesa do Consumidor
O RÉU, como fornecedor de serviços, responde objetivamente pelos danos causados aos consumidores, conforme o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. A negativa de cobertura para um procedimento prescrito por médico constitui uma falha na prestação do serviço, gerando o dever de indenizar.
II.3 – Da Violação da Lei dos Planos de Saúde
A Lei 9.656/98, em seu artigo 12, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os procedimentos listados no rol da ANS. A negativa do RÉU, sem justificativa plausível, viola o disposto na referida lei.
II.4 – Da Violação do Código Civil
O artigo 186 do Código Civil estabelece que aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. A negativa abusiva do RÉU configura ato ilícito, gerando o dever de indenizar.
III – DOS PEDIDOS
Diante do exposto, requer:
- a) A concessão da TUTELA DE URGÊNCIA, inaudita altera pars, para determinar que o RÉU autorize e custeie, no prazo de 24 horas, a realização do procedimento [procedimento], sob pena de multa diária no valor de R$ [valor da multa];
- b) A citação do RÉU para, querendo, apresentar contestação no prazo legal;
- c) A procedência do pedido para confirmar a tutela de urgência e condenar o RÉU a autorizar e custear integralmente o procedimento [procedimento];
- d) A condenação do RÉU ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ [valor da indenização];
- e) A condenação do RÉU ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente pela documental e pericial.
Dá-se à causa o valor de R$ [valor da causa].
Nestes termos, pede deferimento.
[CIDADE/UF], [data].
ADVOGADO
OAB/UF nº [Número da OAB]
